2025 지역기업 AX전환 로드쇼 프로그램 참가신청서

◦ 기업 개요

대표자 인적사항	성명		생년월일				0000-00-00
	연락처		이메일
신청기업 개요	기업명 (업체명)		사업자등록번호 (법인등록번호‘해당시’)				000-00-00000 (000000-0000000)
	업태		종목(업종)
	직원 수		매출액				(’24) 백만원, (’25) 백만원
	아이템명
신청자 학력사항	학 교 명			기 간				전 공	학 위
	○○ 대학교	□ 졸업 □ 수료 □ 중퇴 □ 재학・휴학		2003.2.	～	2008.2.		○○○학과	학사
	○○ 대학원	□ 졸업 □ 수료 □ 중퇴 □ 재학・휴학		2003.2.	～	2008.2.		○○○학과	석사
	○○ 대학원	□ 졸업 □ 수료 □ 중퇴 □ 재학・휴학		2003.2.	～	2008.2.		○○○학과	박사
투자유치 경험		□ 유치경험 있음 □ 없음		유치 총 금액 (없을 경우 미기재)

◦ 사업개요 및 지원희망

사업 개요 및 기술의 차별성	※ 창업 배경 및 동기, 사업목표, 제품 및 서비스 소개, 기술의 차별성
AX/DX 전환 분야 (해당 분야 체크)	□ 제조업(스마트팩토리, 예지보전, 로봇·AI 융합), □ 금융업(초개인화 서비스, 리스크 관리, 챗봇 상담), □ 헬스케어(영상진단, 신약개발, 원격의료 AI), □ 유통·서비스(AI 추천 시스템, 고객 경험 혁신) □ 기타( ) ※ 사업 추진사항 중 DX/AX 적용 희망 요소 및 분야 상세 기재
AX/DX 전환에 따른 사업성 및 성장전략
위 내용과 같이 「지역기업 AX전환 로드쇼 프로그램」에 참가 신청합니다. 또한 신청서 상에 기재된 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소 등의 불이익 처분을 받을 수 있음에 동의합니다. 2025년 월 일 대표자명 : (서명)